インシデントやアクシデントレポートを書く本来の意味を見失わない事。

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インシデント・ヒヤリハット・アクシデントのレポートって…

 

インシデントレポートって、看護師として働いていたら、
絶対に一度は書いたことがあると思います。

 

インシデントの他にアクシデント・ヒヤリハットのレポートがありますよね。

 

インシデントとは…

 

看護師の仕事の中で何らかのミスを犯してしまったけど患者さんの心身に影響が出なかった事象

アクシデントとは…

 

看護師の仕事の中で何らかのミスを犯し、患者さんの心身に影響を及ぼし、
検査や処置が必要となってしまった事象

ヒヤリ・ハッととは…

 

看護師の仕事の中でミスを犯しかけ「ヒヤリ」「ハッと」したが
途中で気がついたために、患者さんには何ら影響が出なかった事象

 

 

大雑把ですが、こんな感じで区分されています。

 

以前勤務していた病院は、ヒヤリハットレポートが2種類あって、
ひとつは転倒転落、もう1つは通常業務全般で書く用紙でした。

 

インシデントは「黄色の紙」アクシデントは「赤色の紙」だったので、
目立ちましたね…。

 

この各レポートですが、本来の目的は…
ヒヤリハットやインシデント、アクシデントの内容を周知し
今後同様なことが起こることのないように注意喚起する
という意味で書く、というものだと思います。

 

インシデントを起こしたNsの揚げ足をとる残念なNs・・。

 

ところが、目的や意味をはき違えている看護師がいませんか?

 

まるで
『事件の犯人を捜すかのように…』
『書いた人を責めるかのように…』

 

新しく提出されたレポートを見つけると…

 

「これ、誰が書いたの?」
「これはまずいんじゃないの?」
「こんなこと起こすなんてあり得ないよね」
 
というように、毎回、毎回、事を大きくするように
騒ぎ立てるNsがいました。

 

“自分もミスを犯すかもしれない” 
“こんなことが起きたんだ、自分が起こす前に知れてよかった”
”このレポートを肝に銘じて、気を付けよう”

 

そんな目線では全く見ることをせず、インシデントを起こした人が
「バカ」「頭悪い」「仕事出来ない」的な感じで受け取っているのか?

 

あろうことかレポートを面白がって見てしまうのです。

 

人間性さえも疑ってしまいそうになるくらいとっても残念なNsでした。
毎回、周りのスタッフその2人のNsを冷めた目で見ていましたね。

 

しかし!

 

そのNsが自分でインシデントを起こしてしまった時は、
「私が悪いわけじゃない。たまたま私だったっていうだけじゃない!」
と逆ギレともとれるような態度をとっていましたね。

 

こんなNsを見ていてとホント、悲しくなってしまいました。

 

このヒヤリハットやインシデント、アクシデントレポートは、
起こった内容が周知されればレポートの目的を達したことになるハズで、
『誰が起こしたのか?』 ということは、
上司など必要な人だけがわかっていればいいと私は思うのです。

 

以前勤務していた病院は、転倒転落などのヒヤリハットは匿名でしたが、
インシデント、アクシデントレポートは当事者の名前を入れる形式
だった為、誰が起こしてしまったかは一目瞭然でした。

 

なので、前述したようなNsがいると、責められるNsがいるというのも
現実問題として挙がってきてしまうのかもしれません。

 

特に、人とかそのNs2人の気に入らないNsがミスを犯した時は、
ここぞとばかりに責め立てていたのを数年たった今でも鮮明に覚えています。

 

そんな時、あまりにもひどい責め方をした場合は周りのスタッフが
釘を刺していましたが、その時の上司はその2人のNsと仲が良く、
一緒になって責める感じになっていました。

 

本当に最悪なNsと上司で、見ていて残念極まりなかったですね。

 

なので、当事者のNsの落ち込みがひどく、立ち直るまでの間の
メンタルフォローが大変だった記憶も鮮明にあります。

 

あなたの周りにそんな看護師はいませんか?

 

 

レポートを“書く”、“見る”。改めて考えてみました。

 

看護師の前に人間なのですから、
間違いを起こしてしまうことだってありますよね。

 

まだ知識と経験が浅い新人Nsなら、
尚更間違いを起こしやすいかもしれません。

 

看護師経験の長い私も、インシデントレポートを書くことがありますが、
書く時って何とも言えない気持ちがします。

 

「やってしまった。どうしてミスしちゃったんろう」と
自分を責め落ち込み、大袈裟な表現をすると、
この世の終わり的な気持ちになります

 

そんな私をみて周りのみんなはフォローしてくれたのですが、

 

「どうしてそんなことしたの!?」
「注意が足りないんじゃないの!?」

 

なんて責められたら、その場にいられなくなると思うし、
最悪の場合は、仕事を辞めたくなっていたかもしれませんね…

 

このインシデントレポートに関していうなら、
たまたまそのNsが起こしてしまったけれど、もしかしたら
自分が起こしていたかもしれない、周囲にいたNsなら”同等の責任がある、

 

そうやって自分に当てはめて考え謙虚な気持ちでレポートを見る姿勢
大事なのかな?って思います。

 

そして、提出されたレポートを教訓として、次の大きな事故に
つなげないためには「どうしたら良かったのか?」
みんなで考え、”レポートを活かす”ことが一番大切な部分だと思います。

 

ヒヤリハット、インシデント、アクシデントの各レポートは

 

なぜ書いているのか?
なぜ、周知徹底しなければいけないのか?

 

この意味と目的をいつも頭の片隅に入れておきたいと思いますね。

 

正直な話、「誰がおこしたの?」っていうのは気になる部分だと思います。
でも、自分が当事者であったら追及してほしくない部分でもあります。

 

【人がされて嫌なことはしない】これが基本だと思います。

 

 

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